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医療安全管理指針

1.
医療安全に関する基本的な考え方
「安全・安心・信頼の医療」を提供するためには、職員一人ひとりが医療事故防止の重要性を認識し、有害事象発生を回避することが肝要である。 医療の高度化および医療現場の複雑化の中で、職員個人の努力のみでは、医療事故防止には限界があり、病院全体で取組む必要がある。 私たちは、以下の項目を基本理念として医療安全管理に取組む。
@
人はエラーを起こしうることを前提に、エラーを誘発しない環境や、エラーが事故に発展しないシステムを構築する。
A
知識、技術、経験の不足は、医療事故発生要因となるため、研修や学習会を行い、継続的に職員の知識、技術向上を図る。
B
医療を「医療従事者と患者との共同の営み」ととらえ、患者、家族とともに医療事故防止に取組む体制を整える。

2.
組織および体制
院内における医療安全対策と患者の安全確保を推進するため、以下の組織および役職を設置する。
(1)
医療安全管理委員会
病院長を委員長とし、各部署の代表者を委員として病院全体の安全管理に関する重要事項を審議・決定する。主な活動は以下の通り。
@
委員会を月1回定期開催する。なお委員の求めに応じて臨時開催する。
A
当院の医療安全管理に関する基準の見直しを行う。
B
医療事故発生時の管理および再発防止のための対策を立案し、周知徹底する。
(2)
医療安全管理部
医療安全対策的充実と、医療安全体制強化のために、完備的な役割を果たすことな目的に医療安全管理部を設置する。医療安全管理部内に医療安全管理責任者1名と専任の医療安全管理者を置く、医療安全管理者はセーフティマネージメント部会の一員として活動する。
(3)
医療安全管理者
医師、看護師、薬剤師、その他の医療資絡を有し、医療安全対策に係る適切な研修を終了している者を専任として置き、以下の業務を行う。
@
医療安全管理に関する職員研修の企画、実施を行う。
A
医療安全管理マニュアルの作成および改訂の実務を行う。
B
相談窓口の担当者と密接な連携を取り、医療安全対策に係る患者、家族の相談に適切に応じること。
(4)
セーフティマネージメント部会
医療安全管理委員会の管理のもと、医療安全対策を実効性のあるものにするために設置し、週1回定期開催する。専任の医療安全管理者を中心に、診療部門、看護部門、薬剤部門、事務部門等の各部門から選出された職員で構成される。主な活動は以下の通りである。
@
インシデント事例の原因分析と再発防止策の検討および提言
A
医療事故の原因分析と事故防止策の検討および提言
B
院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し医療安全確保のために必要な業務改善の具体策を検討する。
(5)
医薬品安全管理者
医薬品の安全使用のための責任者であり、院長が任命する。
@
医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および変更。
A
医薬品の安全使用のための職員に対する指導および研修
B
医薬品の安全使用に必要となる情報の収集および職員への周知
(6)
医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用のための責任者であり、院長が任命する。
@
医療機器の保守点検に関する計画および実施
A
職員に対する医療機器の安全資料のための指導および研修
B
医燥機器の安全使用に必要となる情報の収集および職員への周知

3.
重大な医療事故が発生した場合の対応
(1)
救命処置の最優先
死亡につながる、あるいは重度の障害を残すような重大事故発生時には、当該患者の救命と被害の拡大防止にまず全力を尽くす。救命処置が落ち着いた時点で直ちに院長、看護部長、事務長に連絡し、院内の総カを集結して治療に当たる。院長は必要な場合は、医療安全管理委員会を緊急召集する。
(2)
事故直後の患者家族への説明
事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さないない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。そして事故検討後に改めて、病院としての見解を説明することを伝える。説明は必ず、他の医療従事者の同席のもとに行う。
(3)
診療録への記録
説明を行った時には、説明者、説明を受けた入、同席者、説明日時、税明内容、質問等を必ず診療録に記入する。事故の経時的経過は診療録に正確に記載する。文章を訂正するときには、ニ重線で訂正し、訂正の理由を記載する。
(4)
調査検討後の患者家族への説明
事故発生後速やかに事故調査委員会を開催して、事実経過や原因を調査し、再発防止策を検討する。その上で、院長、事務長、看護部長、必要に応じて当事者や顧問弁護士などが参加する会議を開催し、当院としての過失の判断と患者家族に対する対応方針を院長が決定する。病院としての見解は、事故直後の患者家族への説明から、概ね1ヶ月以内に説明できるように検討をすすめる。
(5)
医療事故調査委員会の設置と届出公表
医療過誤の存在が明らかであり、それらが患者の死亡の原因となったと考えられる場合は、院長へ報告し、さらに理事長へも報告し、病院および法人としての意思決定を得た後、警察への届け出を行う。

4.
患者からの相談への対応に関する基本方針
患者からの苦情・相談に応じる体制を確保するため、院内に相談窓口を設置し、患者からの相談・苦情に対して誠実に対応する。医療安全に関する相談については、医療安全管理者が相談窓口職員ど連携して対応する。

5.
職員研修に関する基本方針
院内医療安全対策の基本的な考え方および具体的方法について、職員に周知徹底を図るため、全職員を対象とする医療安全管理に関する研修会を年に2回以上企画し開催する。

6.
その他医療安全の推進のために必要な基本方針
常に院内の安全管理体制の点検・見直しを行い、組織横断的に連携を取り、情報の共有化を図りながら医療安全の向上に努める。

7.
医療従事者と患者の情報の共有化および指針の閲覧
本指針はホームページに掲載するものとし、患者、家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。


院内感染防止のための指針(基本方針)

1.
院内感染防止関する基本的な考え方
院内感染耐性菌の発生を予防できると考えている。特に院内J感染の予防に最大限の努力を払うとともに、院内感染発生の際には、その原因を速やかに特定し、収束させることが重要と考えている。そのため、全職員が院内感染防止対策を理解し、実践して、確実な感染防止対策ができる体制作りを目指している。

2.
院内感染対策委員会等の組織に関する基本的事項
感染対策委員会は病院長を委員長とし、各部門代表者を構成員として病院全体の感染管理に関する重要事項を審議・決定する。院内における医療関連感染防止対策を策定し推進するため月1回定期開催する。

3.
感染防止対策部
院内感染対策の充実と、施設内の感染制御体制の強化のために、実働的な役割を果たすことを目的に感染防止対策部を設置する。感染防止対策部は全員感染防止対策チーム(ICT)のメンバーとなり活動する。感染防止対策部内に院内感染管理者を1名置く。

4.
ICT
感染防止対策部職員および各部署から選出された職員により構成される。 構成員は、医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員、リハビリ科、栄養科、老健「ひまわり」の職員である。 院内感染管理者は必要な職員をICTに加えることができるものとする。活動内容は下記の通りである。
@
院内感染発生状況の把握と分析
A
月4回以上各職場を点検(ラウンド)し、問題点の指摘および改善指導を行う。
B
院内感染症の治療に対する助言、指導
C
院内感染対策に関する職員の教育・啓蒙活動
D
院内感染対策マニュアル・ガイドラインの作成
E
職業感染対策に関すること
F
感染対策委員会への報告
G
院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制

5.
感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で感染症の発生状況を把握し、感染対策委員会に報告し、職員に周知させる。 また、法令で定められた感染症の行政機関へ届け出を行う。

6.
院内感染発生時の対応に関する基本方針
@
院内感染発生時は、発生部署の職員が直ちに感染対策委員会に報告する。
A
ICTは速やかに原因を究明し、対応策を立案し実施する。
B
集団院内感染(アウトブレイク)が発生した場合は、感染対策マニュアルに従い、 直ちに病院長、感染対策委員会に連絡するとともに、発生部署で初期対応、感染拡大防止に努力する。

7.
職員研修に関する基本方針
院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方法について、職員に周知徹底を図るため、 全職員を対象とする感染対策に関する研修会を年2回以上計画的に実施する。

8.
その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
ICTによる定期的な院内ラウンドの実施、感染対策マニュアルの整備・見直しを行い、 職員全員へ周知徹底に努める。




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